Dans un contexte où les assureurs santé sont confrontés à la nécessité de maîtriser les coûts, notamment en raison des implications de la réforme du 100% santé, la modernisation du contrôle médical se révèle d'une importance grandissante. Dans cette optique, Synaxia conseil a identifié les dimensions clés pour répondre à ce défi.
Le transfert continu des charges du régime obligatoire vers le régime complémentaire, en conjonction avec la réforme du 100% santé, renforce l'importance et la légitimité du contrôle des prestations financées par les assureurs santé complémentaires. Cependant, pour un effet sensible sur la charge de prestations, une organisation solide et efficace de la fonction de contrôle médical est essentielle. Avant d'aborder huit dimensions clés pour répondre au défi de modernisation de la fonction, revue de détail et état des lieux.
1- L’augmentation du financement des dépenses de santé supportée par les assureurs santé complémentaires rend légitime le contrôle des prestations
En 2021 en France, les prestations remboursées par les assureurs santé complémentaires ont atteint 29,6 Md€, ce qui représente 12,9% de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). Ce pourcentage cache toutefois de grandes différences selon les postes : les assureurs santé complémentaires ont remboursé, en 2021, 71,2% des dépenses en optique, 44,7% de soins dentaires et 37,1% en audioprothèses. Ces chiffres sont d’ailleurs en nette augmentation sous l'effet de la mise en œuvre de la réforme du 100 % santé, contribuant ainsi à accroître la participation des assureurs santé complémentaires sur les postes de dépenses concernés.
Compte tenu de l’importance de ces montants et de la nécessité pour les assureurs santé complémentaires de maîtriser l’équilibre des résultats techniques, un contrôle sur les tarifs pratiqués et la pertinence des soins et des délivrances de biens médicaux sur ces postes apparaît toujours plus légitime.
En effet, bien que les...
