Alors que la lutte contre la fraude à l’Assurance maladie s’intensifie, les complémentaires santé, malgré un niveau de maturité encore hétérogène, s’emparent, elles aussi, du sujet en déployant des dispositifs et en mettant en place des contrôles ciblés. Elles misent sur une communication efficace pour prévenir et accompagner ces dispositifs, qu’elles considèrent comme un argument commercial différenciant. Pour plus d’efficacité, elles en appellent à une coordination avec l’Assurance maladie.
En matière de lutte contre la fraude en santé, 2024 a marqué une avancée majeure pour l’Assurance maladie : 628 M€ détectés et stoppés (+35 % par rapport à 2023), dont 263 M€ avant même leur versement, ce qui traduit à la fois l’ampleur croissante du phénomène et l’efficacité renforcée des dispositifs de contrôle mis en œuvre.
Cette dynamique repose sur la combinaison d’actions ciblées – contrôles intensifiés, outils numériques et investigation des réseaux sociaux, brigades spécialisées, sanctions durcies, notamment déconventionnement – soutenues par une orientation affirmée en faveur d’une tolérance zéro. Elle souligne aussi l’enjeu stratégique que représente la lutte contre la fraude pour la soutenabilité du système dans son ensemble.
Les fraudes détectées impliquent les assurés, mais également les professionnels de santé et les établissements de soins. L’analyse de la répartition de ces fraudes montre que les professionnels de santé et les établissements de soins, bien que n’étant concernés que par un peu plus d’un quart des cas recensés, concentrent près de 70 % des préjudices financiers. Les principales professions responsables des fraudes détectées sont les audioprothésistes, les pharmaciens, les infirmiers, les transporteurs et les centres de santé. Les points de vigilances identifiés concernent notamment les arrêts de travail (avec l’émergence de nouvelles méthodes de faux certificats vendus en ligne), les audioprothèses (dont les montants de fraudes identifiées ont été...
