Les organismes complémentaires santé sont amenés à traiter toujours plus de données de santé dans le cadre de leur activité. Une tâche compliquée par la protection particulière dont ces informations sensibles font l’objet et par l’absence de concertation avec l’Assurance maladie.
À partir de 2025, les complémentaires santé pourraient être appelées à jouer un rôle renforcé en matière de détection des fraudes en collaboration avec la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Jusqu’ici, l’assurance maladie obligatoire (AMO) et les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) travaillaient chacun de leur côté. Une disposition de la loi de financement de la sécurité sociale 2025 avait prévu de modifier le cadre des échanges d’informations sur les suspicions de fraude entre les deux parties. Si cette mesure se confirme, en fonction de l’évolution de la situation parlementaire, AMO et AMC pourraient désormais communiquer sur les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur des faits ainsi que sur les actes et prestations concernés. Ce serait une première pour les complémentaires santé engagées de longue date dans la lutte contre la fraude. Las, le budget ayant été censuré, les décrets d’application prévus début 2025 pour préciser les modalités d’échanges entre AMO et Ocam, pourraient se faire attendre encore…
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Au-delà de leur mission première de liquidation et de contrôle des prestations, les complémentaires santé sont en effet appelées à traiter des données de santé dans la perspective de lutter contre la fraude. Un phénomène en pleine expansion et dont le préjudice auprès de l’ensemble des assureurs santé est estimé à 1,5 Md€ chaque année, avec pour corollaire des revalorisations tarifaires pour les assurés. Selon une...
