Les opérateurs de la complémentaire santé déjouent la fraude documentaire et ambitionnent de contrôler les comportements frauduleux des professionnels de santé et des assurés. L’utilité des outils technologiques (IA) est avérée mais rien ne remplace la sensibilisation, la formation et… l’acculturation systématique à la lutte contre la fraude.
La fraude à l’assurance santé constitue-t-elle un risque non maîtrisé ? D’après le directeur général de l’Agence de lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa), Maxence Bizien, le potentiel de fraude est estimé à 7 % des prestations payées. En 2020, la fraude à l’assurance santé a représenté 15 M€. Quelle est l’ampleur d’un phénomène que mutuelles et assureurs ont vu surgir depuis une dizaine d’années ? Quels sont les outils déployés pour enrayer la fraude documentaire et les nouvelles typologies de fraudes prisées des assurés « opportunistes » ou des praticiens peu scrupuleux ? « La lutte contre la fraude, c’est l’analogie parfaite de la fuite d’eau. Nous intervenons comme des techniciens pour identifier le ou les points d’entrée, identifier également comment la fraude a pu ensuite circuler, l’objectif étant de la faire cesser et éviter qu’elle ne se réitère sous le procédé identifié, observe Xavier Houillon, directeur Fraud and Financial Crime chez Deveryware, société experte des technologies d’investigation et des services pour la sécurité globale*. On constate que des moyens sont alloués par les entreprises ou institutions victimes, à l’occasion de la "remédiation", une fois que les dégâts sont réalisés, plutôt que de les allouer en prévention avant que le risque ne se réalise. »
Une fraude protéiforme
« La fraude à l’assurance est protéiforme », juge Éric Vernier, spécialiste de la fraude et du blanchiment et directeur général de l’Institut supérieur de commerce international de Dunkerque Côte...
