Alors que les débats sur le projet de loi de lutte contre la fraude doivent reprendre le 31 mars à l’Assemblée nationale, les complémentaires santé s’inquiètent de certains amendements qui pourraient en réduire la portée. En ligne de mire : l’article 5 et l’accès aux données.
Déposé au Sénat le 14 octobre 2025, le projet de loi de lutte contre la fraude poursuit son parcours parlementaire sans avoir encore trouvé son équilibre. L’Assemblée nationale n’a pas achevé sa première lecture et la reprise des discussions, prévue le 31 mars, sera déterminante avant un éventuel passage en commission mixte paritaire. Pour les complémentaires santé, un article concentre l’attention : l’article 5. Il vise à créer un cadre juridique permettant de traiter certaines données de santé, aujourd’hui très encadrées, pour des usages précis : remboursement, tiers payant, contrôle des prestations et contentieux. Un point clé pour toute la chaîne de gestion, dans laquelle s’inscrit CPMS, courtier gestionnaire qui compte environ 200 collaborateurs, gère près de 500 000 personnes et a réalisé environ 25 M€ de chiffre d’affaires en 2025. L’entreprise se positionne « au cœur du système », à l’interface entre assureurs, opérateurs de tiers payant et professionnels de santé.
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Le texte est plutôt bien accueilli. « L’impact est positif, notamment pour renforcer les exigences en matière de contrôle », explique Gilles Mazuir, directeur général adjoint en charge des opérations et de la transformation chez CPMS. L’objectif est de mieux détecter la fraude, en particulier en amont. « C’est toujours beaucoup plus difficile de récupérer des soins déjà remboursés que de refuser de payer un acte qui paraît douteux », ajoute-t-il.
Des amendements qui fragilisent le dispositif
Plusieurs amendements adoptés en première lecture inquiètent fortement les acteurs. Certains limitent la transmission des données détaillées aux organismes de tiers payant, d’autres réduisent leur durée de conservation à six mois. Pour Gilles Mazuir, les conséquences sont immédiates : « Dès lors que les données détaillées ne sont plus accessibles, le travail sur la fraude devient quasi inopérant. » Dans certains secteurs comme l’optique ou l’audiologie, ces évolutions posent des difficultés concrètes. Les contrôles reposent en effet sur la capacité à vérifier la cohérence entre prescription et facturation, parfois sur des périodes longues. « Dès lors que les acteurs du tiers payant n’ont pas accès aux données détaillées, leur capacité de contrôle est diminuée », ajoute-t-il. Ces inquiétudes sont largement partagées dans la profession. Planète CSCA, les fédérations (France assureurs, FNMF, FIPS) et les délégataires de gestion, les opérateurs de tiers payant et les réseaux de soins se mobilisent pour faire remonter ces points dans le cadre des discussions parlementaires. L’objectif : éviter que le texte ne perde en efficacité.
Une fraude diffuse mais aux effets bien réels
Si la fraude reste difficile à quantifier précisément, certaines tendances se dégagent. Selon les estimations de la Place, environ 80 % des fraudes à la complémentaire santé seraient dues aux professionnels de santé, et 20 % aux assurés. Dans les faits, les pratiques sont variées : fausses factures, actes fictifs, incohérences dans les montants, mais aussi « petits arrangements » tarifaires, notamment en optique, où une partie des prix peut être déplacée entre monture et verres. À cela s’ajoutent des offres commerciales qui brouillent la lisibilité réelle des coûts. Pour y faire face, les acteurs ont déjà structuré leurs dispositifs, avec des contrôles à plusieurs niveaux : en amont via le tiers payant, après remboursement grâce à des analyses de données, et via des investigations plus approfondies. Mais pour Gilles Mazuir, l’enjeu est désormais collectif : mieux coordonner les actions entre assurance maladie obligatoire et complémentaire. Au-delà de l’aspect technique, les conséquences sont bien concrètes. Il précise : « La fraude a un impact sur les résultats des contrats et, à terme, sur les cotisations. » Un sujet d’autant plus sensible que les entreprises et les assurés y sont de plus en plus attentifs.
Pour CPMS comme pour l’ensemble du secteur, l’équilibre du texte est aujourd’hui en question. L’enjeu est de revenir à une version plus proche du texte initial. Selon Gilles Mazuir, « si ces amendements sont maintenus, ils dénaturent le texte et en réduisent fortement la portée ». La suite des débats sera donc décisive.
