Courtier et gestionnaire des assurances collectives (santé et prévoyance), Génération compte deux millions de bénéficiaires en portefeuille. Confrontée à l’inflation des frais de santé et à ses conséquences sur les cotisations des entreprises clientes, la filiale du groupe Adélaïde mise beaucoup sur la gestion des risques et la lutte contre la fraude.

« Notre préoccupation était de former en permanence nos gestionnaires aux tactiques des fraudeurs qui s’intensifient, changent de forme et deviennent pour ainsi dire plus intelligentes, leur mode opératoire évoluant sans cesse ; les bonnes vieilles méthodes déductives de comportements frauduleux s’avèrent moins efficaces à l’heure des réseaux sociaux et de la massification de la donnée. Il est apparu plus pertinent de changer notre fusil d’épaule en passant à l’analyse de la fraude à travers l’intelligence artificielle pour l’éviter au maximum », observe Gilles Le Vavasseur, directeur des opérations.

Génération avait le choix de recruter des Data Analysts ou de recourir à une solution de marché. « Nous nous sommes tournés vers Shift Technologies, qui propose un progiciel permettant de déceler efficacement les tentatives de fraudes à partir d’une cinquantaine de scénarios. L’entreprise a été sélectionnée pour sa bonne connaissance des problématiques de la fraude à l’assurance puisque déjà référencée par des grands noms du secteur. Nous avons retenu une quinzaine de cas (scénarios), qui collaient à nos attentes », explique le directeur des opérations. En complément de ce choix de la solution Force, Génération a renforcé sa cellule de détection de la fraude, en charge de valider les suspicions et d’enrichir les scénarios grâce au Data et au Machine Learning.

Intégré en mode Saas et interfacé avec l’outil de production du courtier, Force est déployé ces jours-ci chez Génération. Il permet au courtier de définir ses propres scénarios de fraudes qui servent de base à l’analyse des flux. Les gestionnaires peuvent ainsi voir apparaître des anomalies comme les cas de factures abusives émanant d’hôpitaux ou encore la facturation des actes sur la base d’une prise en charge à 100 %, avant même l’entrée en vigueur de la réforme.

Selon Gilles Le Vavasseur : « Notre objectif est la suppression de 0,8 % de la fraude sur les prestations payées. Sur le terrain, après identification de la fraude, notre cellule ad hoc contacte d’abord la société concernée et confronte le cas identifié aux dires du tiers. Ce n’est qu’après que l’on statue sur la décision à prendre. C’est valable également pour un professionnel de santé qui propose des lunettes optiques à des conditions estimées frauduleuses. Cela donne lieu à un échange avec nos experts. » Et de reconnaître que « les règles de l’assurance santé évoluent rapidement, ce qui peut donner lieu à de nouveaux schémas de fraudes ».