Compresse oubliée dans l’abdomen d’une patiente après une césarienne, rein sain retiré par erreur, brûlure grave causée par une mauvaise utilisation du bistouri électrique… Ces événements, bien que rares, surviennent encore aujourd’hui sur les blocs et les plateaux techniques lourds. Pour alerter, faire réagir et encourager les professionnels à se saisir pleinement du sujet, le groupe mutualiste Relyens publie un état des lieux transnational inédit sur les "Never Events", ces incidents graves et évitables, dès lors que les règles de sécurité sont connues et appliquées.

Cette analyse croise données indemnitaires, observations de terrain et expertise métier, dans quatre pays : la France, l'Italie, l'Espagne et l'Allemagne.

Selon Relyens, les "Never Events" sont des événements indésirables graves, clairement identifiables, et théoriquement évitables lorsque les recommandations de sécurité sont appliquées. Ils peuvent avoir des conséquences majeures pour le patient, pouvant aller jusqu'au décès.

Contrairement aux idées reçues, ils ne résultent pas d'une erreur individuelle ou d'un défaut de compétence. Ils révèlent des fragilités systémiques : une mise en œuvre inconstante des protocoles, une culture de sécurité insuffisamment ancrée, des équipes peu formées à l'analyse des signaux faibles, un retour d'expérience encore trop rare.

A partir de plus de 10 000 sinistres analysés dans ses bases assurantielles en 2023, Relyens a identifié 339 "Never Events" (3% du total). Ces événements sont rares, mais leur impact est disproportionné. Ils entraînent des préjudices lourds pour les patients, des traumatismes pour les soignants et une perte de confiance envers les établissements concernés.

35% des "Never Events" relèvent d'un oubli de matériel, comme un embout de sonde ou un champ opératoire non retiré avant la fermeture chirurgicale.

La chirurgie orthopédique concentre à elle seule 32% des cas, avec un risque élevé d'erreur sur le matériel, le côté ou le type de procédure.

84% surviennent lors d'interventions programmées, dans un cadre censé être sécurisé.

Dans 55% des cas, la gravité est dite "moyenne", avec des complications évitables et un allongement du parcours de soins. Dans plus d'un quart des cas (27%), la gravité est élevée, voire mortelle.

L'impact économique est conséquent : 11,4 M€ en 2023, soit 36 000€ par événement en moyenne et jusqu'à 600 000€ pour les cas les plus graves.