Il n’y a plus, heureusement, de « petites lignes » dans les contrats. Mais il peut y avoir des définitions qui s’éloignent du langage de la vie courante, suscitant l’incompréhension des assurés.
Regardons trois définitions pour illustrer. Qu’est-ce qu’un accident ? Dans le dictionnaire Larousse, on trouve ceci : « Événement fortuit qui a des effets plus ou moins dommageables pour les personnes ou pour les choses. » Dans les contrats d’assurance, la définition varie d’un contrat à l’autre, mais en voici une assez fréquente : « Toute action soudaine et imprévisible provenant directement et exclusivement d’une cause extérieure et qui a pour conséquence une atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré(e). »
Quel écart ! Dans les contrats « accidents de la vie », nous voyons régulièrement à la Médiation des cas où la personne, tombée de l’échelle en faisant du bricolage, ne sera pas prise en charge du fait de l’absence de cause extérieure. Totale incompréhension de l’assuré, qui considère qu’il a bien subi un « accident de la vie ».
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Qu’est-ce qu’une invalidité ? Les assurés qui se tournent vers nous sont souvent surpris que l’on puisse être « invalide » selon la Sécurité sociale mais pas selon le contrat d’assurance. Le mot est le même, mais pas la définition. La profession ne souhaite pas en effet se caler sur la définition de la Sécurité sociale. Pour être invalide au sens du contrat, il faudra en général que le taux d’invalidité dépasse 66 %, ce taux étant calculé selon une formule, qui varie d’un contrat à l’autre, combinant incapacité fonctionnelle et professionnelle.
Qu’est-ce qu’une maladie ? Dans les contrats « annulation de voyage », la question est...
